2017/5/3

當反精神醫學人士和精神科醫師一樣認真...

當反精神醫學人士和精神科醫師一樣認真...
蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授

美國知名得獎作家推動連署,並投書 Lancet Psychiatry,要求撤刊「過動症的大腦異常」的醫學論文。他的論述非常合理且深入,直接批判論文作者過度推論,細膩地指出論文結果中「過動症和健康孩童大腦差異的 effect size非常低」,這種差異只有在大量的個案數之下,才能看到群體的統計學的差異,這樣細微的差異不應該被敘述為「個別個案有異常」(The volumes of the accumbens, amygdala, caudate, hippocampus, putamen, and intracranial intracranial volume were smaller in individuals with ADHD)。



大致來說,那篇 Lancet Psychiatry 的論文無論資料或內容都相當傑出,強而有力地提供了過動症患者大腦結構與健康孩童的差異「是可以成功被偵測到」的証據,如果沒有造假,我不相信Lancet Psychiatry會為了上述的文字遊戲來撤刊這麼好的論文。科學論文為了吸引讀者注意,有時會在標題或結論上略為言過其詞。其實期刊和媒體的一樣,會在「合理」範圍內,利用悚動的標題或結論來吸引讀者注意,但是理性客觀的讀者會有良好的批判性和判斷力。站在期刊主編的立場,如果作者沒有膽量多做一些詮釋,文章沒有爆點,也就較引發不了讀者的興趣,「吸引力」在科學性期刊的標準雖然較嚴謹,但仍是通則。然而,回到連署和撤刊,即使異議人士達不到要求撤稿的目的,他們己經成功地主導議題。

當反精神醫學人士對醫學研究的了解愈來愈深入,用功程度不下於精神科醫師時,他們質疑精神醫學的論述就會愈來愈犀利。站在科學的立場,挑戰的力量愈大,進步的驅力也愈強,這是科學家所樂見挑戰。然而,站在臨床實務的立場,這些複雜難懂的科學辯證,如果被有心人士用來斷章取義,也會成為抹黑反精神醫學的強大力量



另一個例子是劉威良女士在自由時報錯誤引用「七人吃抗憂鬱藥,只有一人會減緩憂鬱症」的結論,我猜測她可能有看到或聽過「抗憂鬱劑的number-needed to treat (NNT) 為 7」的論文或演講。這個結果的真正解讀是,要「治療七個病患才能產生一個和安慰劑比較的差異」。這表示抗憂鬱劑的effect size不大,安慰劑的effect size不小。舉例來說,如果隨機分配使用藥物組的有效率是45%,而使用安慰劑組的有效率是30%,那麼NNT就是100%/15%≒7,對於藥廠和科學家,這都是不得不接受的臨床試驗結論,無關乎「反精神醫學或反用藥」。然而,一但被用心人使用,無助的病患和家屬的信心和信任就會深受影響。

實証醫學以「隨機分配且有控制組」的臨床試驗最為可信。大型藥廠投入大量研發經費,收集豐富的臨床藥物試驗資料;加上政府對藥物上市的規範最嚴謹,藥物當然成為台灣醫療體系上「最被偏重」的選擇。面對精神醫學本身局限的批判和質疑,精神醫學界要用謙卑的態度去接受並檢討改善(勿自我膨脹)。精神醫學界應該思考:「精神醫學的專科訓練內容,是否已經跟不上二十一世紀的腳步?」精神醫學的訓練在醫學極限和人權檢驗的標準上,要如何更「系統性地」在訓練計畫中強調「思辨」的過程?在診斷上如何強調「病理學的探索而非制式的DSM症狀會談」?在治療上如何強調整合性的全人治療?在實務上要如何避免「自陷於健保給付的規定或制式的治療準則」?

  1. Our Letter to Lancet Psychiatry By Robert Whitaker April 26, 2017 (https://www.madinamerica.com/2017/04/our-letter-to-lancet-psychiatry/)
  2. Brain differences in ADHD  (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/02/170216105919.htm) 
  3. The Lancet article: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30049-4/fulltext
  4. Antidepressants versus placebo for depression in primary care (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588448)
  5. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051569)











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