2013/6/11

DSM-5是字典、不是聖經

DSM-5是字典、不是聖經
中國醫藥大學 蘇冠賓
全文刊登於「科學月刊」 2016年 8月號,第500期:618-621
權威不再的精神醫學參考手冊?DSM-5 是字典、不是聖經

眾所矚目的DSM-5(全名The fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,第五版精神疾病診斷與統計手冊)終於在2013年的美國精神醫學會(American Psychiatric Association,即APA)年會中登場。其實近20年來,主流期刊就持續注意DSM-5改革的方向,而台灣在2010年也由精神醫學會成立DSM-5小組來關注其發展。經過20年漫長的改版,DSM-5的出現,究竟一般的評價為何?對精神醫學又會產生怎樣的影響呢?



精神醫學專家對DSM-5改版的批判
大致來說,精神醫學界對DSM-5的評價大多是負面的,而來自各方攻擊中,以Duke大學Allen Frances的強烈批判最受注目,他曾任DSM-IV Task Force(專家委員會)的主席,是當年主導發表第四版最重要的靈魂人物,由於高度的學術地位,使得他在各大期刊中發表直接但理性的批判,讓APA顏面盡失。他在個人部落格「DSM-5 in Distress(陷入災難的DSM-5)」(psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress)中提出許多的重要問題,大多是對於改版後精神疾病會被過度診斷的擔心,例如「脾氣不好」的一位正常人可能會被放到DSM-5新的診斷「破壞性情緒失調疾患」(Disruptive Mood Dysregulation Disorder,DMDD),然後被建議參加藥物的臨床試驗,創造出新藥的市場;而正常喪親之痛也可能會被放到憂鬱症去吃藥…、其他如輕度認知障礙症(Minor Neurocognitive Disorder)、成人注意力缺陷症(Adult Attention Deficit Disorder)、暴食症(Binge Eating Disorder)、自閉症(Autism)、行為成癮(Behavioral Addictions,例如網路成癮或性成癮)、廣泛焦慮症(Generalized Anxiety Disorder)…的改變,都有可能造成過度診斷的危險。

DSM-5改版的內容大多沒有實証依據,只用專家共識來改變準則的結果,可以讓千萬人在一夕之間從沒病到有病。Frances甚至直接上美國的國家電視台呼籲(NBC News 2013/5/16):「我的忠告是別買DSM-5、別用DSM-5、別教DSM-5(My advice for people is not to buy the DSM-5, not to use it, not to teach it…” )」,他也建議大家用歐洲慣用且免費的International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)來做取代。

DSM-5 Task Force對改版的辯護
David Kupfer則是DSM-5專家委員會的主席,他為DSM的改版辯護並宣稱:「…臨床經驗以及不斷發展的實證研究,增長了我們對於自閉症譜系疾患、雙極性疾患、及精神分裂症等疾患的瞭解。這類進展即將呈現於DSM-5…(psychiatry.org)」。然而,這樣的陳述顯然誇大了這些疾患從DSM-IV到DSM-5許多無關痛癢的改變,APA拒絕了眾多心理健康專業協會要求對DSM-5的所謂「實證研究」進行外部審查、APA取消了DSM-5田野測試的一些重要步驟、最後更撤下許多無證據支持的創新診斷…,David Kupfer宣稱「DSM-5是根據實証」的辯護可能需要多一點實証。
其實DSM的好或壞都已經數十年,就是好用、有必要用,我們才會一直用,現在爭論核心可能不是DSM的好不好,而是需不需改,維基百科有列出DSM-5改版的內容(en.wikipedia.org/wiki/DSM-5),大家也可以看一下改的對不對、好不好、沒有沒實証,更重要的是,值不值得從DSM-IV改到DSM-5!
DSM-5為何要更新?
波士頓Tufts 醫學中心的Nassir Ghaemi也毫不保留提到他對DSM-5的失望。他的失望不是來自DSM-5改變的部分,而是與DSM- IV的大同小異,他認為DSM-5沒有改善DSM-IV效、信度不佳的嚴重問題,因此將持續阻礙精神醫學研究的進步。事實上,今年一月在APA的官方期刊American Journal of Psychiatry(美國精神醫學雜誌)中,也刊登了DSM-5第一階段的田野調查,新版中大多數診斷的施測者間信度火(inter-rater reliability)都出乎意料的差(就是和DSM-IV相當),其中以憂鬱症及焦慮症相關疾患特別嚴重。有人開玩笑說這個改版最大的改變,就是把V變為5!

然而,DSM-5改版和銷售,估計最少可以為APA賺進1000萬美金,所以,就像Windows系統硬要從XP到Vista、Win7到Win8一樣,不管你喜不喜歡,還是會去用。來自DSM-5相關書籍銷售的巨大利潤,可能是導致這一次沒有必要的改版最主要的原因。Nassir Ghaemi說:「如果DSM的目的只是為了達到一些臨床的方便性或甚至之經濟上的利益,那麼自然科學何必要跟著起舞(“If DSM categories are devised primarily because professional leaders want to achieve some clinical or even economic goals, there is no reason why nature should play along”)」 (Medscape on 2013/5/18)。

出版前夕─NIMH的致命一擊
在DSM-5問世之前數日,美國國家精神衛生研究院(NIMH)的院長Thomas Insel公開宣稱,由於DSM「作業系統」缺乏效度(validity),美國國家精神衛生研究院將不再支持以DSM-5分類導向為主的研究,同時要推動一個新的研究取向準則─Research Domain Criteria (RDoC),來做為NIMH贊助研究計畫之重點,期待做為未來新分類系統的基礎。
這真是對DSM-5最致命的一擊!各大媒體的搧情報導,逼得APA新選上的主席Jeffrey Lieberman必須要動用與Thomas Insel的個人情誼,聯合做出一份「很難看」的官方宣言─DSM-5和RDoC共同的關心(Shared Interests),Lieberman同時在文章指出,NIMH會繼續支持DSM仍是病患照顧的黃金標準(不是研究!Insel宣告不支持DSM導向的研究依然成立),而APA則全力協助NIMH發展RDoC成為2023年以後的精神診斷之標準。Shared Interests(也可以翻譯成共同利益)─說得好!

DSM是字典,不是聖經!
DSM是字典,不是聖經,對於精神醫學的專業訓練而言,精神疾病診斷學應以精神病理學訓練為依據,DSM的重要性本來就不如一本好的精神病學教科書。「診斷」與「瞭解」,是精神病理學中兩項基本過程,「診斷」是以某一參照性的概念架構為基準,再去尋找患者描符合判定標準的表徵,進而加以類別化。而「瞭解」則是試圖進入患者的經驗中,將其精神狀態用生物-心理-社會的整體架構來描述。「診斷」是對患者的「差異」加以定位,「瞭解」卻是試著使差異得以在病理學狀況下被理解。

DSM模式是試著讓病理診斷的過程中有一個基本的標準,其目的並不是在於瞭解病人內在的精神病理狀態,而是讓眾多的專家和研究者能夠用幾個統計上最常見的指標症狀,來讓診斷的一致性盡量提高,意即「根據統計的診斷(Diagnostics Based on Statistics)」。DSM的使用者如果欠缺專業(複雜)的精神病理評估訓練,很可能會曲解DSM字面上症狀的描述。無論是忽略精神病理的澄清或過分強調症狀的排列組合,都會妨害到精神病理學最基本的精神。
妨害精神病理學最基本的精神,就會妨害精神醫學的科學發展
從生物精神醫學的角度而言,DSM分類無法符合分類原則中,對於確定診斷同質性及治療預測性的最低標準,例如以全基因體的掃瞄研究(genome-wide association study,GWAS)皆顯示,在DSM分類下的思覺失調症(schizophrenia)和雙極性情感疾患(bipolar disorder)在基因層次根本無法區分。如果利用現行的DSM分類無法讓診斷的同質性更高,便無法找到新的生物指誌,就無法促進精神醫學的新發現。
從藥物研發的角度而言,DSM分類下的異質性減低臨床試驗的效價,造成新藥研發的失敗。從臨床治療準則的角度而言,DSM分類下的異質性使得第一線應該接受心理社會治療的患者,被治療指引建議去吃藥。因此,DSM也不見得是病患照顧的黃金標準(或者說:治療指引也應減少對DSM的盲從)。
DSM的定位?
精神醫學有其局限,若用極端案例來攻擊它,不免全然抹煞其貢獻。同樣的,DSM有其局限,但用極端案例來攻擊它,亦全然抹煞其功能。DSM-5不適宜地推出,正好給予「反精神醫學人士」再次被大眾注意的機會,他們一定會借這個題目再次出擊,攻擊精神醫學較為不足的面向。而我認為這個潮流一定會持續下去,所以我們最好的立場就是辨清DSM的用途及目的。
若從多元角度來,大家會想到精神醫學還有非精神科醫師的專業,我們的合作者還包括一般科醫師(在美國開出80%精神科用藥)、心理師、社工師、教育者、基礎科學及神經科學家、甚至於私人及公家保險給付者。而精神醫學的作用也不只在醫療,我們也貢獻科學研究、教育、司法…等。如果大家想到非精神科醫師的專業人員及精神醫學的其他用途,說不一定也是會覺得DSMGuideline也是很好的溝通工具。我的重點是:DSMGuideline本身沒有錯,常常是使用者(故意或不小心)用錯其用途。
同理,若為了反對DSM而來理想化RDoC也是不智的。RDoC的目的是用來取代DSM做為生物精神醫學研究工具的不足,更也不可能成為診斷學的聖經。從生物精神醫學的角度而言,RDoC的精神在於提高精神病中之生物學同質性及治療可預測性,在找到新的生物指誌及新的治療方面,RDoC會比DSM更好些。
台灣精神醫學界如何面對DSM-5更新?
台灣精神醫學界非盲目的信眾,也沒有從APA得到好處,不用把DSM奉為聖經。DSM可以做為各國研究時確認病患篩選的工具,或保險給付時的溝通依據,但不應該是臨床診斷、專科考試、或決定治療方式的終極標準。
或許,台灣的精神醫學在中文社會仍有領先的優勢,若從經濟效益的層面,我們或許可以考慮結合出版業,把DSM-5的全球中文化做為重要產業,和APA一起推廣這本好用又常更新的參考書。
最後,做為一個精神科醫師,我很希望精神醫學能以更包容的心胸來面對多元的批判,畢竟精神醫學未知的領域仍多,精神醫學可以被質疑,也應該被質疑,如果質疑的動機是「進步、辯證、而非從中獲利」,我們則不應急著去貼上「反精神醫學」的標籤。更期許自己能做為一個行為科學的神經科學家,能夠「從做研究中學習智慧,從做學問中學習謙卑」。





(蘇冠賓。權威不再的精神醫學參考手冊?DSM-5 是字典、不是聖經。
科學月刊 2016年 8月號,第500期:618-621)



(張倍禎、蘇冠賓等人。DSM的台灣觀點。
Acta Psychiatrica Scandinavica 2014; 129(3): 235)

延伸閱讀
1.     Allen Frances: DSM5 in Distress (psychologytoday.com)
2.     Statement from DSM by Chair David Kupfer (psychiatry.org/advocacy--newsroom/news-releases on 2013/5/3)
3.     DSM-5: Past Imperfect, by Nassir Ghaemi (medscape.com on 2013/5/18)
4.     DSM-5: Setting the Record Straight, by Jeffrey Lieberman (medscape.com on 2013/5/18)
5.     DSM-5 and RDoC: Shared Interests, by Thomas Insel & Jeffrey Lieberman (nimh.nih.gov on 2013/5/13 & (psychiatry.org on 2013/5/14)
6.     DSM-5 field trials (Freedman et al., 2013, Narrow et al., 2013, Regier et al., 2013)
7.     孔繁鐘醫師的部落格也有數篇關於DSM評論文章之精準譯文及其精闢的評論(tw.myblog.yahoo.com/kfj36-kfj36/)



參考資料

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