30/03/2018

醫學生臨床教學的的第一步

醫學生臨床教學的的第一步

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

指導學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;接下來學生要能夠熟練地使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述,再根據主訴去評估及處理。如果已經詳細評估並處理病患的主訴,而病患仍環繞同樣的問題,學生可以再次練習如何向病人做更有效說明,或報告自己評估和處理的結果,讓病患和團隊一同討論。在初步處理病患開放式主訴的同時,學生也開始有機會培養對病患的核心病灶的敏感度,進而深入研習進階的專科會談、評估和檢查。


一、「打招呼、自我介紹(或介紹團隊)、並說明來意」如果有需要(例如病患緊張、有強烈的情緒),可以再加強一下以建立關係為目的的交談。

二、開放式的問題(「請問現在有什麼問題?有沒有什麼想要討論的?」
)
  • (A)聽過病人的主觀陳述,學生應該要能根據病患主訴去做評估(學習操作「問題導向的評估 Problem-oriented assessments」,例如頭痛、便秘、腹痛、失眠、疲倦...)。
  • 
(B)已經作過詳盡的評估和處置,病患還是停留在一樣的問題,表示病人沒有真正了解或滿意。所以學生不需要再重複操作一次「問題導向的評估」。這個階段如果學生想要學習如何有效解釋,可以重申「這些問題剛剛已經評估和討論過,我再跟你說明一次...」。或者如果學生想學習病情簡報,可以說明:「我跟團隊做一個簡單的報告,再一起來討論怎麼樣幫助你...」。這個部分,學生學習操作的是「有效率的溝通和說明、簡要個案報告、包括病人並以病人為中心的團隊病情討論」,幫助學生處理病患的問題、建立關係的基本技巧。
  • 
(C)如果學生沒有能力迅速完成這個步驟,以致於病患的基本的需求未受到初步處理,就難以進入精神病理診斷和處置(以精神科為例子)的第三及第四步驟。
三、「精確性會談(精神病理學導向)」:在初步處理完主訴之後,學生會進一步學習到進階的精神病理會談和評估。這個階段的會談技巧,都是具有「方向性、精確性、引導性、相對封閉式」之系列問題,也是真正探索病患內心病理狀態的菁華(如果在非精神科,則是精實的病史詢問和理學評估),一個傑出的臨床精神科醫師,在這個階段的問句和評估,可以比擬傑出的外科醫師般之精準。

四、「診斷及計畫」:這個部分對於學生而言是最困難、最有挑戰性的。如何綜合病患的臨床表現、優先處理緊急危及安全的問題、安排有效率的檢查、縮小精神病理的診斷範圍、並提出具體的治療計畫。更複雜的技能還包括,如何運用病人可以理解的語言來溝通、讓病患及家屬對自己的狀況獲得一定程度的了解、對後續處置有一定的共識、達到化解病患疑慮和不安的目的、對診斷和治療產生一定的信心。學生除予要有相當豐富的鑑別診斷能力、緊急病症處理技巧、疾病之藥物和非藥物治療的理論與實務的知識、更要能有效地和病患溝通,以確保治療計畫能夠順利執行。

  • 學生教學重點摘要:
  1.  落實完整之交班程序及內容,強調同學見習結束前一定要確實交班,於下一梯驗收交班成果(意即:被交班的下一組同學的一開始的臨床表現,是交班同學結業成績的重要部分)。
  2. 從第一日起,醫學生每天皆擔任團隊查房之第一線,住院醫師擔任主要之助教。
  3. 以每日之床邊教學做練習 、每週之會談教學做觀摩。
  4. 學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述;學習溝通之基本技巧「積極聆聽、不打斷鼓勵表達、開放式問句、正向回饋」。





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