2017/3/5

臨床精神醫學的個案討論和報告


臨床精神醫學的個案討論和報告

精神醫學教授 蘇冠賓



精神醫學很複雜,很多都不能標準化,但如果大家都自由心証,那麼精神醫學就天下大亂了,DSM、ICD、臨床試驗標準、疾病症狀量表…等,都是精神醫學近年來嘗試標準化的例子。
臨床報告個案是臨床工作者最基本的訓練,報告的「內容和深度」會隨訓練資歷而增進,但報告的結構卻是「標準且格式化」的,和大家都熟知的一般醫學相近,所以即便精神醫學報告的「病理學內容」較獨特,但臨床報告的「格式」卻是可以和內外科相通的。大家多多去欣賞知名期刊,例如American Journal of PsychiatryCLINICAL CASE CONFERENCE、或甚至New England Journal of MedicineCASE RECORDS OF THE MGH,就能耳濡目染到優秀的報告方式。事實証明,任何人只要用心,都可以把個案報的很完整。
為了得到更札實的訓練,住院醫師應該把報告的格式和結構練習到內化為反射動作,就像打網球反覆練好正、反手拍的基本動作。基本動作(報個案、問病理)不紮實,上場比賽(專科考試、報晨會、報個案)緊張時可能只剩反射動作。平常不練,靠上場比賽才練,不但不會進步,還可能會因為慌張而養成扭曲變形的壞習慣。對於工作繁忙且常須報告個案的住院醫師而言,熟悉正確臨床報告格式並養成良好的報告習慣,可讓工作事半工倍,並得到督導者的肯定,最重要的是,住院醫師如果熟悉報告的結構,不但不會在會談中忘記收集最基本的資訊,更因為可以預測自己的報告內容,使得會談的效率增加
以下是幾個基本的型式和報告需求:
1.        10-15分鐘完整報告:Team Meeting中,主治醫師請住院醫師報告新入院個案,這時侯應該就是訓練自己,利用10-15分鐘完整地報告個案的機會。
2.        35分鐘的簡報:平常在晨會中,總醫師指示住院醫師報告出院或照會的個案,就是模擬35分鐘的個案報告。想想應該如何從10-15分鐘完整報告中去除或修改內容,達到精簡而能有效溝通的目的。
3.        1分鐘的簡報:想像主治醫師在等電梯去開會,住院醫師在電梯中做簡報,就是模擬只有1分鐘的個案報告。想想35分鐘的簡報中的菁華是那些。
4.        10秒的極簡報:晨會白板上寫下的個案呈現,就是模擬只有10秒的個案報告。
5.        30分鐘深入而完整的報告:Grand Rounds (Case Conference, Morbidity and Mortality [M & M], and Ethics of Caring Conference)是訓練自己做最深入而完整的報告,呈現個案重點,並形成具體的討論議題。可以讓與會者掌握基本必要的資訊,來進深入討論。如果邀請個案來現場會談,報告則控制在15-20分鐘。
Case conferenceM & M, and Ethics of Caring Conference)原則上是由主治醫師主導,根據住院醫師的能力和程度,選擇指導適合的個案,並結合團隊共同呈現。住院醫師應該選擇報告自己最熟悉、最有把握、準備最充分、資料最完整的個案。透過與會者的挑戰和批判,讓自己和大家都得到最多的學習(絕對不要再這時侯仍然有許多不足的資訊、或是像在做基本訓練、缺乏基本的結構內容和細節)。

住院醫師進行Case conference時很常見的錯誤,就是選擇不適合自己難度的個案,以為透過Case conference就可以茅塞頓開,結果深入的細節詢問時一問三不知(因為不能理解那些是討論的重點)。資訊不足、準備不週、討論膚淺和結論不清,都會讓過程挫敗感十足。切記,Case conference的目的「不是用來看懂個案」,而是透過呈現個案來「學習、分享臨床經驗的菁華」,想想看:如果跟著主治醫師照顧病患十幾天都看不懂,如何期待大家一個小時看得懂?有趣的個案也不一定都適合,重點是根據自己的能力和準備的功力來調整困難度。Case conference要像有結局的電影,不要結束時像沒有結論地拋出問題!

病史
病史內容Components of the History
病人陳述與症狀
Complaints and Symptoms
主訴(chief problems
病人或協同就醫者描述其尋求醫療協助之症狀本質(以精神病理呈現)與時間特徵(Nature and duration of the psychopathology that caused the current medical attention, as coded according to the perception and knowledge of the patient or caregivers
現病況(present illness
依發生順序詳細敘述病人發病(從出現第一個症狀、第一次精神疾病診斷發作、第一次就醫)、治療過程及效果,多次發病之個別描述或總結、一直到現病況之發展(Detailed chronological description of the development of the patient’s illness, from the appearance of the first symptom [onset] to the present situation; Help-seeking behaviors, compliance, and outcome and prognosis of medical treatment
過去病史(past medical history
摘要記錄兒時的發展異常及成人期疑似疾病或狀況,包括精神神經疾病、懷孕史、過敏或藥物過敏史、內科及外傷、手術、住院與目前用藥(Summary of childhood developmental abnormality and adult illness and conditions, such as neuropsychiatric disorders, pregnancies, allergies and drug sensitivities, accidents, operations, hospitalizations, and current medications
社會與個人史(social and personal history
婚姻狀況、社會支持系統、關鍵家屬;飲食、睡眠、運動型態、咖啡、煙、酒與其他藥物之使用情形、職業、居家環境、日常生活型態等(Marital status, social supporting systems, key family persons; dietary, sleep, and exercise patterns; use of coffee, tobacco, alcohol, and other drugs; occupation; home environment; daily routine; and so on...
家族史(family medical history
家屬相關精神神經疾病、遺傳或傳染病之紀錄;直系親屬之健康狀態、死亡年齡與死因(Family history of neuropsychiatric disorders among relatives in which heredity, communicable, or non-communicable diseases (NCD) might play a role; health status or cause and age at death for immediate relatives

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