05/03/2017

臨床精神醫學的個案討論和報告


臨床精神醫學的個案討論和報告

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授


精神醫學很複雜,很多主觀的陳述和評估都不容易標準化,然而如果把自由心証視為理所賞然,而排斥可以結構化、標準化的基礎臨床技能,那麼精神醫學就會天下大亂!DSM、ICD、臨床試驗標準、疾病症狀量表…等,都是精神醫學近年來嘗試標準化的例子。
臨床報告個案是臨床工作者最基本的訓練,報告的「內容和深度」會隨訓練資歷而增進,但報告的結構卻是「標準且格式化」的,和大家都熟知的一般醫學相近,所以即便精神醫學報告的「病理學內容」較獨特,但臨床報告的「格式」卻是可以和內外科相通的。大家多多去欣賞知名期刊,例如American Journal of PsychiatryCLINICAL CASE CONFERENCE、或甚至New England Journal of MedicineCASE RECORDS OF THE MGH,就能耳濡目染到優秀的報告方式。事實証明,任何人只要用心,都可以把個案報的很完整。
為了得到更札實的訓練,醫學生和住院醫師應該把報告的格式和結構練習到內化為反射動作,就像打網球反覆練好正、反手拍的基本動作。基本動作(報告個案、探索病理)不紮實,上場比賽(專科考試、晨會報告、個案討論)緊張時可能只剩反射動作。平常不練,靠上場比賽才練,不但不會進步,還可能會因為慌張而養成扭曲變形的壞習慣。對於工作繁忙且常須報告個案的住院醫師而言,熟悉正確臨床報告格式並養成良好的報告習慣,可讓工作事半工倍,並得到督導者的肯定,最重要的是,住院醫師如果熟悉報告的結構,不但不會在會談中忘記收集最基本的資訊,更因為可以預測自己的報告內容,使得會談的效率增加
以下是幾個基本的型式和報告需求:
1.        10-15分鐘完整報告:Team Meeting中,主治醫師請住院醫師報告新入院個案,這時侯應該就是訓練自己,利用10-15分鐘完整地報告個案的機會。
2.        35分鐘的簡報:平常在晨會中,總醫師指示住院醫師報告出院或照會的個案,就是模擬35分鐘的個案報告。想想應該如何從10-15分鐘完整報告中去除或修改內容,達到精簡而能有效溝通的目的。
3.        1分鐘的簡報:想像主治醫師在等電梯去開會,住院醫師在電梯中做簡報,就是模擬只有1分鐘的個案報告。想想35分鐘的簡報中的菁華是那些。
4.        10秒的極簡報:晨會白板上寫下的個案呈現,就是模擬只有10秒的個案報告。
5.        30分鐘深入而完整的報告:Grand Rounds (Case Conference, Morbidity and Mortality [M & M], and Ethics of Caring Conference)是訓練自己做最深入而完整的報告,呈現個案重點,並形成具體的討論議題。可以讓與會者掌握基本必要的資訊,來進深入討論。如果邀請個案來現場會談,報告則控制在15-20分鐘。
Case conferenceM & M, and Ethics of Caring Conference)原則上是由主治醫師主導,根據住院醫師的能力和程度,選擇指導適合的個案,並結合團隊共同呈現。住院醫師應該選擇報告自己最熟悉、最有把握、準備最充分、資料最完整的個案。透過與會者的挑戰和批判,讓自己和大家都得到最多的學習(絕對不要再這時侯仍然有許多不足的資訊、或是像在做基本訓練、缺乏基本的結構內容和細節)。

住院醫師進行Case conference時很常見的錯誤,就是選擇不適合自己難度的個案,以為透過Case conference就可以茅塞頓開,結果深入的細節詢問時一問三不知(因為不能理解那些是討論的重點)。資訊不足、準備不週、討論膚淺和結論不清,都會讓過程挫敗感十足。切記,Case conference的目的「不是用來看懂個案」,而是透過呈現個案來「學習、分享臨床經驗的菁華」,想想看:如果跟著主治醫師照顧病患十幾天都看不懂,如何期待大家一個小時看得懂?有趣的個案也不一定都適合,重點是根據自己的能力和準備的功力來調整困難度。Case conference要像有結局的電影,不要結束時像沒有結論地拋出問題!


標準化的病歷報告

Personal Information(ID 個人資訊)
  • 「個案OOO」、「65歲」、「離婚」、「男性」、「大學畢業」、「退休工程師」
  • (同學算一下自己的版本,超過30個字就不對,重新刪除改寫)
  • (一邊反射性不需思考唸出來,一邊想下一步的CC/PI如何開頭

Medical History(病史):
病史內容Components of the History
病人陳述與症狀
Complaints and Symptoms
主訴(chief problems
病人或協同就醫者描述其尋求醫療協助之症狀本質(以精神病理呈現)與時間特徵(Nature and duration of the psychopathology that caused the current medical attention, as coded according to the perception and knowledge of the patient or caregivers)。
  • 個案「近二週depressive episode(coding)」惡化,「昨日」出現「suicidal attempt(coding)」,經由「急診」評估後住院。
現病況(present illness
依發生順序詳細敘述病人發病(從出現第一個症狀、第一次精神疾病診斷發作、第一次就醫)、治療過程及效果,多次發病之個別描述或總結、一直到現病況之發展(Detailed chronological description of the development of the patient’s illness, from the appearance of the first symptom [onset] to the present situation; Help-seeking behaviors, compliance, and outcome and prognosis of medical treatment
  • 個案於1998年、45歲時發病,當時疑似呈現 major depressive episodecoding;如果時間不夠可以不用描述症狀細節),到一般科診所以BZD治療,並未到精神科就醫三個月症狀緩解(治療過程及效果第二次...(時間、診斷、治療過程及效果)最近一次... (時間、診斷、治療過程及效果)
現病況用中文並無不可,但要學習運用精神病理學 (psychopathology) 的原則去做描述,實習醫學生和住院醫師最常見的錯誤,就是用本能和直覺去做記帳式的撰寫。流水帳般的記錄,讀起來會很像一問一答做筆錄、敘事的作文、或者像是單純像對病患的表達做轉述。從精神病理學的專業觀點來看,那樣的記錄看起來會像用太多的文字去描述某一種特定的病理或心理社會壓力,比例上相當不平衡,而且缺乏核心病理的標訂(coding)。初學者常常被病患的生活事件或特異行為所「吸引」,偏向太多的表面陳述或心理社會事件的描寫,用大篇幅的「鮮活」的描述,其實 coding 起來只是一句"precipitating factor" or "persecutory delusion"。學生要突破這些障礙,就必須「學習仔細推敲、思考自己描寫的每一句敘述,到底要表達何種特定的病理狀態?要引涵何種診斷意義?勇敢不怕犯錯地𨍭化為病理學描敘和醫學病歷格式

常犯錯誤:

  1. 偏向太多的表面陳述,不敢coding症狀,像錄音帶轉達病人的描敘。
  2. 偏向心理社會事件的描寫(應該放到「社會與個人史」),過度暗示不必要的因果關係。
過去病史(past medical history
摘要記錄兒時的發展異常及成人期疑似疾病或狀況,包括精神神經疾病、懷孕史、過敏或藥物過敏史、內科及外傷、手術、住院與目前用藥(Summary of childhood developmental abnormality and adult illness and conditions, such as neuropsychiatric disorders, pregnancies, allergies and drug sensitivities, accidents, operations, hospitalizations, and current medications
社會與個人史(social and personal history
婚姻狀況、社會支持系統、關鍵家屬;飲食、睡眠、運動型態、咖啡、煙、酒與其他藥物之使用情形、職業、居家環境、日常生活型態等(Marital status, social supporting systems, key family persons; dietary, sleep, and exercise patterns; use of coffee, tobacco, alcohol, and other drugs; occupation; home environment; daily routine; and so on...

初學者常犯的錯誤,是過度評價因果關係。最常見的是病患家屬描敘:「是因為當兵才發病」、或者病人強調:「我因為離婚才憂鬱」、「都是睡不好才得到焦慮症」…,這些都是有可能因果相反的例子。這些錯誤有時侯也突顯報告者對精神疾病病因的迷思
家族史(family medical history
家屬相關精神神經疾病、遺傳或傳染病之紀錄;直系親屬之健康狀態、死亡年齡與死因(Family history of neuropsychiatric disorders among relatives in which heredity, communicable, or non-communicable diseases (NCD) might play a role; health status or cause and age at death for immediate relatives


Mental Status & Physical Examination(MSE & PE):
Diagnosis(診斷):
Management(處置):
Discussion(討論):





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