2016/11/6

思覺失調症(schizophrenia)研究的權威學者推翻治療的常規

思覺失調症(schizophrenia)研究的權威學者推翻治療的常規

蘇冠賓  
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
身心介面實驗室主持人
台灣營養精神醫學研究學會 理事長

抗精神病藥物(antipsychotics)的發明對schizophrenia治療是革命性的貢獻。數十年來的RCT支持了「長期使用抗精神病藥物有利於schizophrenia relapse prevention」,無論是practice guideline或textbook,也都遵守這樣的實証,許多醫師(包括我本人)雖然偶有「藥物造成巨大副作用、或病患沒有用藥卻痊癒」的經驗,卻也都不輕易因為這種少數個案的經驗,主動建議「精神病第一次發病者」(first-episode psychosis,這個診斷是因為歐陸體系不傾向第一次發病就放schizophrenia)在緩解期就積極減藥或停藥。

倫大國王學院的Robin Murray爵士,是世界知名的schizophrenia權威,也是schizophrenia論文被引用最高的學者之一,他帶頭發表這篇文章,要大家重視「40%的精神病第一次發病者緩解後,即使沒有用藥或極少用藥仍有很好的預後」的事實,建議醫師省思我們的常規醫療。

依照醫療常規,建議病患「長期使用抗精神病藥物來預防精神病復發」(例如超過二年)的作法是否一定有利?如果觀察的時間夠久,長期用藥是否可能有害呢?Wunderink等人在2007年發表第一篇的七年追蹤研究發現,第一次發病者用藥緩解6個月後的前18個月追蹤,用藥利多於弊似乎不容置疑,但令人震驚的是,追蹤七年之後的研究竟發現(JAMA Psychatry 2013),十八個月維持用藥弊多於利,Recovery 比例不到不用藥病患的一半!

如果有人以為Wunderink教授研究的結論,是建議第一次發病後不用長期治療,,那就大錯特錯了。第一,這個研究被隨機分配到不用藥或減藥組的患者,並非沒有治療,事實上,研究小組密切的追蹤,把退出率降到最低,應用了不少精神醫學中重要的「支持性或認知性」的治療成分,這些成分和精神藥物一樣,都是精神醫學的精髓;也就是說,這個研究的合適詮釋是:「密切追蹤加上抗精神病藥物」並沒有比「密切追蹤」有更好的長期預後;意即,能讓病患「密切追蹤」,應是首發病患長期預後最有利的因素。第二,目前大都分的指引,都要根據多項臨床試驗的反覆驗證,才能形成治療常規,以利醫師有所依循;這個研究的結果必須被複製,才有可能成為「放棄維持期用藥」的常規。。

最後,Robin Murray爵士在文章中提出長期使用dopamine antagonist藥物的缺點及生物機轉上可能的傷害,他認為dopamine partial agonist對初發病人應該是比較合適的選擇,最後他更謹慎地提出長期追蹤時非藥物治療的可能性和重要性。

我個人則認為,如果有機會診治很早期的病患,就不能只有用藥這項武器。

Murray R et al. Should psychiatrists be more cautious about the long-term prophylactic use of antipsychotics? The British Journal of Psychiatry (2016) 209, 361–365.

Wunderink L et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013 Sep;70(9):913-20.




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