2016/6/29

參訪亞捷隆大學醫學院之精神科

參訪亞捷隆大學醫學院之精神科

亞捷隆大學(Uniwersytet Jagielloński/Jagiellonian University)醫學院(Collegium Medicum)精神科(Kliniki Psychiatrii)雖然臨床業務分散在各處,但主要的病房和門診集中在一棟大樓,地址是以1491年的校友命名的 Kopernik 21A (哥白尼路21A號)。

亞捷隆大學創建於1364年,為波蘭首所大學,大學的名字來自於同名的亞捷隆王朝,曾在亞捷隆大學求學之歷史名人有:天文學家哥白尼(Mikołaj Kopernik / Nicolaus Copernicus)、卡羅、沃伊蒂瓦(Karol Wojtyła,即故教宗若望保祿二世 John Paul II)、人類學大師馬林諾夫斯基(Bronisław Malinowski)、諾貝爾文學獎得主辛波絲卡(Wisława Szymborska)、Leo Sternbach (Benzodiazepine的發明者)等。目前約80萬人口的Krakow擁有著近20萬的大學生,為名副其實的大學城。亞捷隆大學圖書館建於1364年,現有藏書650萬部,是波蘭最大的圖書館之一,藏有大量中世紀手稿,其中包括哥白尼《天體運行論》的原稿。

Universitas Jagellonica Cracoviensis 校訓:
Plus ratio quam vis (Let reason prevail over force「理性勝過強權」)


該大學醫院(Szpitala Uniwersyteckiego)的精神科是以兒童青少年精神科(Dzieci i Młodzieży)聞名,是全國兒青嚴重病患的後送單位,接待我的Maciej Pilecki主任是我在Łodz醫學院的合作夥伴Piotr Gelecki教授的好友,他知道我的興趣是憂鬱症,所以也介紹情感性精神病部門(Zakładu Zaburzeń Afektywnych)的主任Dominika Dudek教授來陪同,就如同其他的期刊主編,擔任波蘭精神醫學雜誌Psychiatria Polska主編的Dudek教授,聊開了就開始為其期刊邀稿了。



過去曾經參訪過世界知名的精神醫療機構,亞捷隆大學精神科相較之下可能不夠國際化、研究沒有十分傑出,所以國際知名度並不高,然而,這次參訪仍然讓我感觸良多。對於面對同樣是全民健保、精神醫療同樣佔總醫療支出不到5%的挑戰,若論臨床的服務的完整性、專業度和用心,我認為該機構有很多值得台灣的一流精神機構可以學習的特色。

特色一:急性病房的positive and therapeutic milieu
分為Children/Adolescence, Psychosis, Mood, First-Episode, Geriatrics, Personality等數區,該精神科急性病房82床,採取類似某些英國強調positive and therapeutic milieu的照顧方式:護理、心理、職能、護理、住院醫師、工作人員的治療室和辦公室都在病房內。護士的門是開著,病人可以自由進來;有些心理師和醫師的門雖然關著,但病人也可以自由來敲門,充分落實強調醫病之間的engagement(不過這當然這家波蘭一流大學醫學中心的高品質才做的到)。工作人員(心理師)告訴我,他們希望工作時間的70%是用在和病人面對面的互動上面(對照我們則是用來寫病歷、核健保)。

Positiveand therapeutic milieu:護理、心理、職能、護理、住院醫師、工作人員
的治療室和辦公室都在病房內,充分落實強調醫病之間的engagement。


特色二: First-Episode Inpatient Care
在急性照顧中把第一次發病的病人以專案用特別的流程來處置,這也是引進自英國的觀念。英國傳統不把first-episode psychosis貼上診斷的標籤,是非常合乎臨床和實証的作法。根據研究,大多數初發病人的診斷都會轉變,而初次發病對「家屬和病人衝擊、早期病識感的建立、首度住院或就醫之治療的經驗」,都是影響到未來預後的重大因素。令人驚訝的是,台灣並沒有把這個重心以常規來看待,也沒有類似的健全的program。為我介紹這個Unit的Dr. Anna Krupa,是第二年的主治醫師,她也承認在經營上的困難,由於佔床率不高,她的團隊只好接受些其他類型的個案,但醫院暫時還不會結束這個模式。對她的訓練而言,領導這個團隊是最基本的訓練,之後她還會再轉到其他病房,學習督導其他次專科團隊。我想,如果沒有有熱情的主治醫師長期經營一個單位,經常流動,或許也會造成經營上的惡性循環。



特色三:Mood and Anxiety Disorders Day Treatment Program
對於非psychosis的非住院病患的日間治療,也是臨床很實用、很重要的環節,台灣或許因為健保的限制而遺忘的這個重要的治療模式。這裏的做法和概念很簡單,就是針對depression、anxiety和一些輕型personality disorders的病患,設置一個12週的開放性療程、以每日到院的方式,在日間留院進行以門診團體及個別心理治療為主的模式。最近兩年負責這個工作團隊的Dr Justyna Rzeczycka,也是很年輕的主治醫師,我到她辦公室的時候,她透過監視器對正在進行中的團體心理治療做觀察和督導(治療者是心理師)。有學生的時候,她也是在這裏透過監視器或錄做教學。一位主治醫師、三位心理師、一位護士,每天分兩組,服務共十八位病人,每週出院一到二位,病人評估通過後約等候兩週可以收進來。



特色四:Perinatal program
這也是學習英國的模式的計畫,收案的對象是零到一歲的嬰兒及其罹患嚴重精神病的母親,計畫的目標當然是建立在協助這群「風險確定是最高」的族群。為我說明的心理師Dr Karolina Sikora,本身也曾在英國Anna Freud中心受過嬰兒觀察分析的訓練,該團隊成立才一年,成員以心理師為主,目前收案還不到十位。在波蘭,臨床心理師專業程度和獨立工作的能力和精神科醫師不相上下,資格上需要有五年的大學心理學位,再加上四年的臨床心理師訓練。這個計畫同時也聘請了一位Anna Freud中心的教授從倫敦來訂期督導嬰兒行為觀察。我們要了解,波蘭的英文普及沒有比我們好很多,所以這種訓練方式的外語溝通難度和我們面臨的是一樣的挑戰。


特色五:U Pana Cogito Hotel
這個訪視完全是一個驚喜,在出發前,我收到來自Maciej Pilecki主任的簡訊,說他有要事無法碰面,會請其他人接待,我原本預期的是中途之家或病患的復健工作坊,到了會面地址,發現是一家位在國際會議中心附近的三星級飯店─U Pana Cogito Hotel。到了飯店後,接待的是飯店的負責人Agnieszka Lewonowska Banach和她的翻譯─櫃台小姐Agnieszka Kloch。經過說明:這是以病人為主要工作人員的三星級飯店,共有28個領有「精神科重大傷病」的員工和10個「健康」的、沒有精神醫學背景、有飯店工作經驗的員工。對於我的問題,他們的回答是:「政府無償租借房屋40年、私人基金會及康復之友協會捐款裝潢、於2003年開始營運;與一般飯店公平競爭、有賺錢;再回住率不低、不會刻意去知道住房客人有沒精神科背景;舊員工不願再出去找工作、不容易收進新員工」。這個模式並不隸屬於亞捷隆大學的精神科,但是亞捷隆大學的醫學生每年精神醫學都會租借這裏的會議室上課及開會。

以精神重大傷病病人為主要工作人員的三星級飯店U Pana Cogito Hotel

飯店的負責人Agnieszka Lewonowska Banach和她的翻譯─櫃台小姐Agnieszka Kloch。
他們共有28個領有「精神科重大傷病」的員工和10個「健康」的、沒有精神醫學背景、
有飯店工作經驗的員工。



我常常在想,台灣目前常規的醫院服務和臨床教學,對於醫學生到精神科見習之後,到底留下怎麼樣的印象?如果沒有完整的模式可以提供,學生不能否客觀地看到精神疾病的概況、只能瞎子摸象、以偏蓋全?如果只能直接接觸到醫院體系下的病人,沒有機會和治療成效不錯的病人互動會談,那麼去標籤化也許只是口頭上的概念了。台灣健保制度推動近二十年,醫療真正普及了、病人也享受到便利和廉價的服務了,但短短幾年,醫療專業配合健保制度的結果,就是品質全面扁平化,雖然不再有惡劣不堪的情況,但高品質的服務、教學和訓練也變得稀有。

很多人因為台灣人為了唸醫科而來就看不起波蘭醫學院,其實波蘭的醫學教育做的很好,是他們很有特色的優良傳統,但因為他們不富有,就利用這個「傳統產業」來賺取世界各國(包括台灣)的學費,有何可恥?他們的國際班水準其實不錯,在本國、歐洲或美國都可以考照執業,但他們為了多收學生,甚至開中文班的醫學系,當然在歐美當然是不被認可。反觀台灣的醫學教育和訓練也很優秀,但可能是因為專業的矜持,不太能把「中文醫科教育」想像成「產業」。不過回到主題,如果同樣用台灣一流的機構來做比較時,至少從我看到亞捷隆大學精神科來說,我們根本沒有任何立場看不起波蘭。

台灣的優秀訓練機構,應該思考精神醫學發展的新方向,開發臨床、研究、教學中跨領域、前瞻性的計畫,資深者要協助有熱情的年輕主治醫師投入發展這些專案和計畫,只要有一部分能「開花結果」,就會培養出新的人才,開創出精神醫學的新藍海。太早用業務壓力或SCI論文數量來框住年輕醫師,或許可以看到短期成效,但是對長期發展可能不利。

我們可以向英、美的先進醫療、學術和研究制度來學習,也可以因為他們很富有來合理化我們做不到。但是波蘭並不富有、同樣是全民健保、同樣佔醫療支出不到5%的精神醫療,「為何沒有因為廉價的健保制度把精神醫療服務的標準扁平化」?為何他們可以做到課本上的標準(至少醫學中心)?或許我們配合健保所做出太多專業上服務和訓練上的犧牲,然而這些「變通」,即使帶在歐洲較不富有的地方,基於醫療專業也是不能接受的。台灣太多醫療思考,現在多是因應「看似成功」的健保制度,然而,專業不能有所堅持,僅朝著配合健保規劃的規定,也會把醫療服務和教育帶到錯誤的方向。

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