2012/11/19

憂鬱症不僅是大腦的疾病─精神疾病之生理症狀


憂鬱症不僅是大腦的疾病─精神疾病之生理症狀
憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱,而是身體不適!

蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
身心介面實驗室主持人

Harvard Medical SchoolRonald Kessler領軍的研究團隊,投入巨大的人力和財力資源,全國性、大規模、系統性地去「尋找」社區中精神疾患個案後(流行病學的調查),發現這些焦慮疾患及憂鬱疾患表現為主個案,大大不同於在醫院中就醫的焦慮及憂鬱症的個案。首先,Kessler團隊的報告結果發現,只有12%的患者在訪視的一年內看過精神科醫師,另外的16%向精神醫療相關人員(如社工師或心理師)尋求協助,更多的患者(23%)其實是以身體不適而去求助於一般科的醫師(general medical providers),甚至有8%的患者直接尋覓另類療法(complementary alternative medical providers)。即使接受精神科醫師治療者的那少數的12%中,也只有大約其中的一半(48%)得到適當的精神醫療(足夠劑量的藥物或足夠次數的心理治療),更別論求助於一般科醫師的患者了,他們得到適切診療的比例只有13%。此外,社區中的老人、少數民族、低收入、沒有保險及偏遠地區的居民都是治療上容易被忽略的族群 (Wang et al. 2005)

自殺者生前的憂鬱疾患及求醫行為

憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告(The World Health Report 2001),憂鬱症(或稱重鬱症 Major Depressive Disorder, MDD)、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康,造成人類失能的三大疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」,一個人一生中罹患憂鬱症的可能性大於10% (Kessler et al. 1994),但卻常常被忽略,也很少被早期發現。然而憂鬱症卻能造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有2/3的憂鬱症患者曾企圖自殺,而10-15%的憂鬱症患者死於自殺 (Jamison and Goodwin 1999)。在台灣,自殺從1997年至2003年已連續六年成為臺灣十大死因之一。2003年臺灣因自殺身亡的人數有3468多人,平均每10萬人就有15.31人自殺而死-意即每二個半小時就有一人因為自殺而死亡,且四成自殺者之年齡是介於30歲至50歲的青壯年,實為社會之損失及經濟之重大負擔(http://www.doh.gov.tw)。

雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因,但從流行病研究的觀點來看而言,自殺絕對是值得以醫學角度,特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出,自殺者在自殺身亡前的一個月,有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。根據多項國內外的研究看來,這些自殺者生前,有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態(請參考回顧性論文:Rihmer 2001),鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng 1995)。因此,在許多先進國家,自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點,其理論基礎正是建立在:醫療院所的一般科醫師及基層醫師,如果能夠正確診斷及治療憂鬱症,必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。

憂鬱疾患者為何不就醫?

儘管憂鬱症有如此高的盛行率和死亡率,而且對患者及家屬造成巨大的身心傷害,令人意外的是,接受適當治療的患者竟然少於十分之一。憂鬱症就醫率、正確診斷率及治療率的原因很多,其中包括許多診斷和治療上的迷思:(一)、患者常常不覺得自己「憂慮」,反而較常以「非特異性的身體症狀(例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等)」來表現;(二)、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣,仍能努力維持一般生活運作,使得周遭親友無法察覺;(三)憂鬱症的病理特質常被誤解,有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度,包括:「憂鬱症是壓力造成的」、「意志力不夠堅強的人才會得憂鬱症」、「重鬱症患者不應該從事高度壓力性的工作,例如老師、醫護人員」…等等,這些都是一般人對於憂鬱症很常見的誤解及迷思;(四)媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化(stigmatization)」,導致病患深恐看精神科會受到歧視。


憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱,而是身體不適!

憂鬱症患者除了因周遭親友無法察覺,無法協助儘早就醫之外,常常連患者本身都不自覺會焦慮或憂鬱!根據Lloyd-Williams等人(Lloyd-Williams et al. 2003)對於內科慢性疾病患所做的調查發現,有將近一半的重鬱症患者不認為自己有「憂鬱或情緒低落」。然而,憂鬱症的患者確實會感到「身體不適」而去尋求「醫療協助」。根據一項涵蓋十五國的跨國性的社區研究(Simon et al. 1999),世界各國無論先進或落後,在主動表達自己的身心健康狀態時,有七成的憂鬱症(MDD)受訪者表示自己只有身體的不適(somatic symptoms);五成的憂鬱症受訪者有至少三項的身體不適,例如心悸、胸悶、腸胃不適、頭痛、昏眩…等;竟有一成的憂鬱症受訪者完全否認自己有心理上的症狀。而如果調查到醫院看診的重鬱症,也會發現有八成是以身體的不適(somatic symptoms)做為他(她)們看診的主要原因,令人驚訝的是,這些「情緒障礙」的患者,大多卻以「身體不適」來表現。 


美國的社區醫學研究顯示,民眾就醫最常見的十種主訴症狀(如左圖中的胸痛、疲勞、暈眩、頭痛、腫脹、背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、及感覺障礙),佔所有就醫行為約一半。醫師以其專業訓練,大約只有紅色的比例能夠找到「器質性病因」。另一方面,病患如果長期同時具有數種「非器質性病因的身體症狀」(medically unexplained physical symptoms or somatic symptoms),那麼患者罹患焦慮及憂鬱症的可能性是非常的高。因些,一般科醫師若能接受更好的精神醫療訓練和協助,將可以發揮比精神科醫師更好的效益。如同糖尿病和高血壓等慢性疾患,焦慮及憂鬱症的高盛行率,加上病患求醫的行為又大多求助於一般科的醫師,因此必定要借助基層醫師的力量才能達到有效診治的效果。

近二十年來,美國國家衛生研究院(National Institute of Mental Health, NIMH)補助巨資,大力推動的流病研究-Epidemiological Catchment Area (ECA) study,最近第二次的收成,並陸續發表在世界一流的期刊中。這些結果雖然不是台灣的本土資料,但卻可以帶給我們許多的臨床上的省思。以下僅提出數項結論及相關的問題供大家參考與交流。

第 一、如果來到精神科求助的患者,只是社區中焦慮及憂鬱症患者的十分之一,那麼表示精神醫學訓練過程中看到的個案(或用來教導住院醫師的個案),可能都是比較「不典型(偏向較嚴重)」的個案。另一方面,在「綜合醫院」和「專科醫院訓練」的個案可能也有很大的差異,這樣的過程是否會影響精神醫學訓練的標準化?意即-每 一個專科醫師(特別是對於DSM-IV系統比較質疑的醫師)對於憂鬱症的診斷的標準差異過大-這可能是精神醫學界訓練專科醫師時要嚴肅思考的問題。如果我們用來訓練的個案都是較嚴重的個案,那麼有沒有可能比較容易遺漏了嚴重度較輕的個案(例如過度診斷「適應障礙」、「睡眠障礙」、「身體化疾患」、或「低落情感疾患」)?有沒有可能對於治療的目標有較大的差異(例如常面對較嚴重患者的醫師比較沒有治療成功(complete recovery)的經驗、或把partial remission誤認為治療成功)?有沒有可能延誤適當治療介入的時機(例如把過度使用抗焦慮劑)?從美國的研究中看來 (Wang et al. 2005),到精神科的患者(MDD中的12%),也只有48%得到合適的精神醫療,可見先進國家也有類似的問題。

第二、一直以來,我們對於治療焦慮及憂鬱症的practice guidelinesclinical trials的結果大多來自於醫院蒐集的研究個案,如果這些個案都是比較「不典型」的個案,我們可能必須重新思考practice guidelinesclinical trials的適用性。意即,現存的practice guidelines只能稱做「焦慮及憂鬱症患者中約十分之一到醫院就醫的practice guidelines」!

第三、如果公衛工作做的愈來愈好,有愈來愈多的社區個案(偏向較輕度的個案)來到醫療體系就醫,精神醫學可能要思考更多的治療模式以做為基層治療的指引,例如:基層醫師對診斷的敏感度、用藥原則、疾病衛教、認知行為治療、心理諮商等等。此外,台灣目前在健保制度的限制下,大多集中在藥物治療,缺乏整合性治療的資源,例如認知行為治療、心理治療、營養療法、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等,我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室(MBI-Lab)」的研究團隊,雖然進行多項的抗鬱臨床研究,但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制,全都只能在實驗計畫中進行。因此,台灣的學術界和衛生主管機構,應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式,讓醫療人員有更充足的武器,來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。


References
  1. Cheng, A. T. (1995) Mental illness and suicide. A case-control study in east Taiwan. Arch Gen Psychiatry 52, 594-603.
  2. Jamison, K. and Goodwin, F. (1999) Suicide in manic-depressive illness. In: Manic-Depressive Illness, pp. 227-244. Eds K. Jamison, F. Goodwin.
  3. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H. U., and Kendler, K. S. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51, 8-19.
  4. Rihmer, Z. (2001) Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A brief review. Eur Psychiatry 16, 406-409.
  5. The World Health Report (2001) Mental health: new understanding, new hope. WHO: Geneva.
  6. Wang, P. S., Lane, M., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., and Kessler, R. C. (2005b) Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62, 629-640.
  7. 鄭泰安 (1993) 精神疾病與自殺之預防中華精神醫學 7, 123.
  8. Lloyd-Williams, M., Dennis, M., Taylor, F., Baker, I. (2003) Is asking patients in palliative care, "are you depressed?" Appropriate? Prospective study. BMJ 327(7411): 372-3.
  9. Simon, G.E., VonKorff, M., Piccinelli, M., Fullerton, C., Ormel, J. (1999) An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 341(18): 1329-35.


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